Jérôme VINCENT, journaliste, publie dans l’hebdomadaire Le Point du 26 novembre 2013 un article intitulé « Médicament dangereux du mois – L’AVASTIN®, médicament inefficace contre le cancer » (ici) Se constitue alors un collectif de soixante dix-huit cancérologues qui réagit pour défendre cette spécialité pharmaceutique et les Laboratoires Roche qui la commercialise. L’AVASTIN®, bévacizumab, est le chef de file des anticorps monoclonaux dirigés contre un facteur VEGF. Il est l’anticancéreux le plus onéreux en France et dans de nombreux pays.

Nous ne développerons pas ici les aspects médicaux de l’intérêt ou non du bévacizumab dans les cancers où il possède une indication AMM (se reporter, par exemple à cet article récent ici qui propose AVASTIN® et quelques autres anticancéreux à la radiation de la liste des médicaments onéreux remboursés en sus des GHS), sachant que depuis le début de l’année deux nouvelles études cliniques négatives [1], [2], ont été publiées dans le glioblastome où il serait/était utilisé hors AMM.

Pour revenir à notre propos : un « droit de réponse » à l’article de M. Jérôme Vincent est offert par Le Point au collectif des soixante dix-huit oncologues et il est publié sur son site web ici. Cette tribune fut republiée par le blog DOCBUZ, qui rajoutait : « Le Point/Avastin : “Les cons, ça ose tout. C’est même à ça qu’on les reconnait” » (ici). Elle fut reprise par La Dépêche (ici), et enfin, commentée et critiquée par Hélène BÉNARDEAU sur son blog (ici)

Il est probable que ni le news-magazine, ni les deux recopieurs, n’aient pensé demander au préalable à ces oncologues de déclarer leurs liens d’intérêts. Une obligation que ces médecins n’ont pas remplie par eux-mêmes malgré les termes de la Loi, en particulier de l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique :

« Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu’ils s’expriment lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits ».

Nous savons que l’heure est à l’inquiétude face au projet de décret modificatif qui signe la volonté du gouvernement de « tordre le cou » à la transparence [3]. Le dispositif, même imparfait et très incomplet, mis en place après la Loi dite BERTRAND, de renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (ici), présente au moins le mérite d’exister et de permettre à qui est prêt à y consacrer « un certain temps » de rassembler des informations utiles sur celles et ceux qui s’expriment publiquement sur les médicaments afin d’estimer la crédibilité de leurs propos.

Près de cent heures de travail auront été nécessaires à l’auteur pour établir le relevé précis et compréhensible des liens d’intérêts des soixante dix-huit oncologues du collectif à partir des informations éparpillées sur le site Sunshine-Act du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) qui ne concerne que la période du second semestre 2012 et du premier semestre 2013 (une année donc).

Cliquer ici (fichier xls) ou là (fichier pdf) pour ouvrir le fichier détaillé des avantages perçus par les soixante dix-huit oncologues soutenant AVASTIN® et Roche (Cliquer dans les cellules chiffrées pour obtenir le détail des avantages perçus, passer la souris sur les cellules pour voir en commentaires la liste des généreux bienfaiteurs…)

Les Laboratoires Roche font leur métier de « marketeur » et sont passés « maître » dans l’art d’utiliser des leaders d’opinion pour promouvoir leurs médicaments, leurs tests sanguins, en élargir les indications et utilisations, comme le rappelait Philippe NICOT dans un article intitulé « Comprendre les conflits d’intérêts en 5 minutes » publié (ici). On peut penser qu’il était nécessaire pour Roche de faire taire en plein Octobre Rose (ici) la controverse sur l’absence d’intérêt pour les femmes du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. Son produit est utilisé dans le traitement de certains cancers du sein métastasé et les Laboratoires Roche entretiennent d’étroits rapports avec les oncologues à ce sujet (ici)

Le Collectif des soixante dix-huit oncologues écrit : « Pour un cancérologue, un partenariat avec les industriels du médicament est inévitable ». Il est des choses inévitables qui sont apparemment plus intéressantes que d’autres.

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Ainsi notre étude réalisée à partir des informations publiées sur le site du Conseil National de l’Ordre des Médecins montre que les moyens financiers engagés par les Laboratoires Roche et d’autres firmes au bénéfice des leaders d’opinion dans le cancer, au travers de cet exemple des soixante dix-huit oncologues ayant soutenu AVASTIN® et Roche, sont conséquents  :

– Plus de 436.000 euros dépensés par les firmes, soit en moyenne près de 5.600 euros par oncologue,
– Dont près de 200.000 euros par Roche (45%),
– 42.000 euros rien qu’en « repas d’affaire » dépensés par les firmes, soit plus de 500 euros en moyenne par oncologue

Ajoutons que le CNOM lui-même considère incomplètes et non exhaustives les déclarations d’avantages perçus (Cf. annexes 2).

Car le site du CNOM ne répertorie que la partie immergée de l’iceberg : les firmes ont été autorisées à masquer les montants des conventions/contrats qu’elles signent avec les médecins et qui font l’objet d’une facture, au motif du « secret industriel et commercial » avec l’accord de la CNIL. On note que :

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– Pas moins de 266 conventions ont été signées par des firmes avec 57 oncologues (73%) pour des contrats d’orateur dans les congrès, d’expert, de conseiller marketing ou médico-scientifique ou de recherche,
– Un oncologue a contracté un record de seize conventions.

L’Igas en 2009 dans son Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, révèle à la page 73 de son rapport de l’enquête, les montants déclarés de ces types de contrats.

– Seuls 21 cancérologues n’ont pas de contrat déclaré sur la période (27%).

Parmi les rares oncologues de ce collectif, sans avantage déclaré au Conseil National de l’Ordre des Médecins, certains ne manqueraient pas pour autant de liens d’intérêts.
Par exemple, s’agissant du Professeur Jacques ROBERT, Institut Bergonié à Bordeaux, bien que la base du CNOM soit à cette heure vierge en ce qui le concerne, nous retrouvons (ici) une déclaration publique d’intérêts récente et contemporaine (novembre 2012) qu’il a donc écrit lui-même sur le site de l’Institut National du Cancer (INCa). Nous apprenons qu’il était (et peut être encore ?) rémunéré depuis septembre 2009 en tant que « rédacteur en chef de la revue VEGF-actu » par les Laboratoires Roche pour une « réunion éditoriale » trimestrielle à Paris. Se pourrait-il que la firme pharmaceutique dicte elle-même la ligne éditoriale de cette revue éditée par John Libbey Eurotext ? Il est très instructif de parcourir cette revue dont l’accès est libre (ici) et sans abonnement, ce qui fera douter de son indépendance, car augurant d’un financement par des intérêts privés. Une revue également affublée d’une seconde dénomination, « La lettre de l’angiogénèse » (VEGF signifiant « facteur de croissance de l’endothélium vasculaire » ici. L’AVASTIN®, bévacizumab, étant le chef de file des anticorps monoclonaux dirigés contre ce facteur VEGF.

Feuilletant les pages de cette revue, nous y retrouvons bon nombre des cancérologues du collectif. En contradiction avec les avantages perçus et déclarés au CNOM, il est problématique de découvrir en fin d’articles de cette revue des mentions qui ne soient pas conforme à la réalité  : « Liens d’intérêts : aucun » (Exemples : Eric DANSIN ici, Jacques ROBERT ici) ou « Conflits d’intérêts : non déclarés » (Exemple : Eric PUJADE-LAURAINE ici, Jean-Charles SORIA ici) ou encore « Liens d’intérêts : Roche (interventions ponctuelles) » (Exemples : Emmanuel MITRY ici)…

Toutefois, à la lumière des liens d’intérêts identifiés, il n’est pas inutile de remettre en perspective quelques passages de la réaction du collectif publiée sur le site du Point et très significatifs de l’attitude de déni d’influence si couramment observée chez les médecins :

« Les cancérologues savent relativiser l’intérêt des médicaments qu’ils utilisent au regard de la promotion industrielle, qui est forcément guidée par la défense de ses propres intérêts »,

« Peut-on imaginer que, pour des raisons d’intérêt personnel, les cancérologues de notre pays puissent nuire intentionnellement à leurs malades... »,

« Au sein de ces équipes, médecins et personnels soignants ne placent pas un quelconque intérêt mercantile au-dessus de leur idéal professionnel »

Bref, une évidence, ces soixante dix-huit cancérologues pour la plupart ne seraient pas autorisés à prendre part aux décisions des commissions d’évaluation des médicaments à la HAS ou à l’ANSM, compte tenu de l’importance de leurs conflits d’intérêts. Difficile dans ces conditions d’accorder beaucoup de crédit aux propos qu’ils ont tenus à l’égard de l’article signé par ce journaliste, M. Jérôme Vincent.

Pour élargir un peu le débat et capitaliser sur le temps considérable qui aura été nécessaire pour réaliser cette analyse, alors que la transparence et surtout les bonnes pratiques de gestion des conflits d’intérêts suscitent de nombreux travaux aux USA (ici, et là) et de manière plus générale dans les pays anglo-saxons qui, eux, ont compris à quel point il s’agit d’un axe majeur de progrès dans la pertinence et l’efficience des systèmes de santé, nous pensons par expérience que le dispositif actuel doit évoluer !

– La non indexation des données telle qu’appliquée par les firmes (notamment Roche) doit être abandonnée, car elle est parfaitement absurde. Sans moteur de recherche, l’utilité est nulle et l’opacité totale… (Voir en annexe 1),

– La base de données Sunshine-Act du CNOM et/ou la future base de données du site unique du ministère en construction, doivent être mieux structurées et plus « propres » (les erreurs de saisies, fautes de frappes, hétérogénéités du codage ou de la saisie, sont inacceptables ; Voire en annexe 2),

– Ces bases de données doivent être « requêtable » (interrogeables), un peu à la manière de ce que propose la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Ministère chargé de la Santé) pour son enquête annuelle des établissements de santé (ici). Ainsi, il devrait être possible de mener des recherches sur une personne physique ou morale, ou sur plusieurs (listes), soit à partir des noms, dénominations, soit à partir des identifiants, de spécifier (sélectionner de manière ergonomique) les champs résultats de la recherche et de pouvoir exporter le résultat sous forme d’un fichier téléchargeable (Excel® par exemple). Idéalement, nous devrions pouvoir en quelques clics produire un fichier identique à celui que nous avons construit au prix d’un travail de bénédictin (ici). Les trois modes de requêtage proposés par la DREES devraient être accessibles : recherche par critères, recherche par identifiant, recherche libre par requêtes SQL

On pourrait aussi souhaiter que les médecins appliquent la Loi : « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu’ils s’expriment lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits ». On pourrait souhaiter que les journalistes désirant informer leur public sur un problème de santé jouent le jeu. Les membres du Formindep sont parfois contactés par la presse, et les membres du Formindep demandent toujours à déclarer leurs liens d’intérêts pour publication : l’accueil est parfois chaleureux, mais parfois totalement incompris sinon hostile. Nous avons conscience que les liens d’intérêt d’un oncologue prennent plus de place éditoriale ou de temps radio que l’absence de lien d’intérêt d’un membre du Formindep. L’auteur espère modestement par ce travail contribuer à la prise de conscience que cette « obligation » ne doit pas être vécue comme une contrainte par les professionnels de l’information, mais comme une véritable protection contre l’information biaisée.

La route est encore longue pour une réelle transparence en France et pour une meilleure gestion et prise en compte des conflits d’intérêts. Commençons à marcher…

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Annexe 1 - De l’impossibilité d’exploiter le site des Laboratoires Roche pour rechercher dans un temps raisonnable les informations relatives aux avantages perçus par les soixante dix-huit oncologues.

Bien curieuse la notion de la « transparence » chez les Laboratoires Roche ! Les avantages perçus des médecins sont plus difficiles à trouver sur leur site que ne le serait une épingle dans une meule de paille...

Comme vous le constaterez ci-dessous sur la capture d’images de la page bien mal nommée « Transparence » du site français des Laboratoires ROCHE, ou par vous-même en cliquant ici pour accéder directement à la recherche, les avantages accordés par la firme et perçus par des personnes physiques au second semestre 2012 et premier semestre 2013 sont au nombre de 14.614, dispersés sur 2.436 pages qu’il faut paginer une à une lorsque vous avez une recherche à effectuer. Alors, vous pensez bien, pour soixante dix-huit…

Cliquer ici pour accéder à la page "Transparence" du site des laboratoires Roche

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Annexe 2 - Le parcours du combattant pour rechercher et exploiter les données accessibles sur le site Sunshine-Act du CNOM

De ce qui précède, il est patent que la seule ressource exploitable, quoique non dénuée d’inconvénients, lesquels la rendent très perfectible, est le site « Sunshine-Act » du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) : http://www.sunshine-act.ordre.medecin.fr/

Lorsque l’on clique sur « Données exploitables », un premier pop-up nous met en garde :

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Au moins, c’est clair, « les données ne sont ni complètes, ni exhaustives » !

En cochant la case « Professionnel », nous accédons à la recherche par nom (obligatoire) et prénom (optionnel) :

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Les pièges qu’il aura fallu déjouer [4] avec le moteur de recherche du site sunshine-act du CNOM

Les prénoms composés avec (ou sans) trait d’union

Pour le Professeur J-Y DOUILLARD, nous avons dans la base du CNOM, le prénom orthographié de 2 manières « JEAN-YVES » (un seul enregistrement d’avantages perçus, sur un numéro RPPS sans-doute erroné « 1002513553 » qui ne donne aucun résultat lorsque l’on effectue la recherche sur le RPPS…) et « JEAN YVES » (17 enregistrements qui ont bien failli m’échapper, avec un autre RPPS « 10002513553 »). Le seul moyen d’avoir l’ensemble des enregistrements est de taper uniquement le nom « DOUILLARD ». Mais dans ce cas le moteur de recherche ramène aussi des enregistrements pour Yvonne (radio-diagnostic), Claire (Endocrinologue), Damien et Sylvain (tous deux médecins généralistes)…

Idem pour le Dr J-P DELORD, qui existe avec un seul enregistrement sur le prénom « JEAN-PIERRE », et …17 enregistrements sur « JEAN PIERRE ». Piégeux non ? Un peu plus et je ratais sa prise en charge par Roche au congrès de l’AACR à Washington…

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Idem pour le Dr J-M FERRERO, seulement 4 enregistrements pour le prénom orthographié « JEAN-MARC », et … pas moins de 59 enregistrements sur « JEAN MARC »…

Idem pour le Dr J-F GEAY, un seul enregistrement pour 16 € sur le prénom « JEAN-FRANÇOIS » et … 14 pour « JEAN FRANCOIS »…

Idem pour J-E KURTZ, seulement 4 enregistrements sur « JEAN-EMMANUEL » dont aucune convention (contrat), et 10 enregistrements, dont 3 contrats sur JEAN EMMANUEL »…

Idem pour A-M SAVOYE, avec 3 modiques enregistrements sur « AUDE-MARIE » et « AUDE MARIE »,

Idem pour J-C SORIA, avec 3 enregistrements (dont un contrat de recherche avec SERVIER) totalisant 67 € pour « JEAN-CHARLES » et 18 sur « JEAN CHARLES » (failli passer à coté d’un billet d’avion à 8.134 € pour Chicago à l’ASCO…), dont 5 contrats avec ROCHE…

Idem pour P-J SOUQUET, 3 enregistrements, dont 2 contrats et pour 20 € seulement sur le prénom « PIERRE-JEAN », alors que 39 enregistrements, dont une inévitable prise en charge au congrès de l’ASCO par les laboratoires Roche, sont accessibles en tapant comme prénom « PIERRE JEAN » dans le moteur de recherche du CNOM…

Idem pour J-M TOURANI, 1 contrat de recherche et 19 € sur « JEAN-MARC », et 37 enregistrements sur « JEAN MARC »…

Les noms composés avec trait d’union

Pr Pierre LAURENT-PUIG, seulement 2 enregistrements. Mais sous le même RPPS, existe aussi avec l’orthographe « PIERRE LAURENT PUIG ». En sachant que l’anatomo-pathologiste du CHU de Poitiers, Corinne LAMOUR, partage le même N° RPPS !

Pr Eric PUJADE-LAURAINE, un seul enregistrement avec le trait d’union, 16 enregistrements supplémentaires si l’on omet le trait d’union. Un peu plus et nous loupions sa prise en charge à l’ASCO par Roche…

Les fautes de frappe sur le nom

Dr Xavier DURANDO, Oncologue, Clermont-Ferrand (RPPS : 10003170858), manque un enregistrement retrouvé sur « Xavier DURAND » (mêmes RPPS, spécialité, adresse, établissement)

Dr Gil DUBERNARD, Gynécologue, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon (RPPS : 10001535672), un enregistrement sur « Gil DU BERNARD »

Conclusions pratiques

Il est préférable de passer le plus souvent possible par le RPPS (en sachant qu’il y a parfois aussi des erreurs de saisie sur le RPPS…)

François PESTY, membre du Formindep

[1] Bevacizumab plus Radiotherapy–Temozolomide for Newly Diagnosed Glioblastoma. N Engl J Med 2014 ; 370:699-708 Abstract accessible ici.

[2] A Randomized Trial of Bevacizumab for Newly Diagnosed Glioblastoma ; N Engl J Med 2014 ; 370:709-722. Abstract accessible ici.

[3] Lire l’article d’Anne CHAILLEU ici, et la lettre à la Direction générale de la santé (DGS) de Philippe MASQUELIER, Président de l’association FORMINDEP ici

[4] avec autant d’erreurs de saisie, aussi gênantes qu’incompréhensibles (Pourquoi ne pas avoir utiliser par défaut la base RPPS lors de la saisie ? Ce qui aurait à la fois permis d’éviter des erreurs et de diminuer drastiquement le temps de saisie…), il est hautement probable que des erreurs soient passées au travers et notamment des erreurs par omission. Nos résultats sous-estiment vraisemblablement la réalité…

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  Collectif_78_cancerologues_soutien_AVASTIN_ROCHE.xls
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  Rapport_IGAS_2009_Remuneration_medecin_hospitalier.pdf
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  Collectif_78_cancerologues_soutien_AVASTIN_ROCHE-2.pdf