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jeudi 12 juin 2008

Opinions

Diabète de type 2 : Accord ou Advance ?

Un débat passionnant

Un débat passionnant dans le numéro du New England Journal of Medicine (NEJM) du 12 juin 2008 où sont présentés deux essais cliniques apparemment contradictoires :

- l’étude ACCORD montre une augmentation du nombre de décès chez les
diabétiques de type 2 traités intensivement pour faire baisser l’hémoglobine
glyquée. A un point tel que l’étude a été arrêtée au bout de 3,5 ans au
lieu des 5 initialement prévus.

- l’étude ADVANCE montre que chez les diabétiques de type 2 traités
intensivement, particulièrement par le Diamicron° à Libération Modifiée, il y a une diminution du risque cardiovasculaire, selon un critère global mélangeant événéments macrovasculaires et microvasculaires.

On est bien avancé !

Alors, on les soigne intensivement ou on les soigne pas intensivement, les
diabétiques de type 2 ?

Même les éditorialistes du NEJM semblent avoir du mal à se mettre
d’accord...
 [1]

Toutefois, des indices peuvent nous mettre la puce à l’oreille. Profitez-en,
tous ces articles sont en libre accès. Le NEJM est une revue qui sait communiquer.
Quand on est formindepien aguerri, on se précipite sur les déclarations
d’intérêts des auteurs, et le financement des études, à la fin des articles.

Accord est financé par un tas de structures sanitaires officielles ou plus
ou moins savantes, et un non moins grand nombre de firmes a offert le matériel et les médicaments. Les auteurs mangent à tous les rateliers, comme d’habitude, chez les experts.

Advance est financé par la firme Servier, qui commercialise le Diamicron° à Libération Modifiée, médicament de référence de l’étude, et accessoirement aussi le Prétérax°, association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un diurétique, l’indapamide, également utilisé dans l’étude. Les
auteurs ont également des liens d’intérêts longs comme le bras.

On se dit alors que, bon, du côté d’Advance, la dimension promotionnelle est plus que probable. Compte tenu du marché pléthorique des médicaments équivalents au Diamicron° et au Prétérax°, il faut bien essayer de se différencier par une étude publiée dans une "prestigieuse revue internationale de référence".

Continuons avec Advance qui montre une diminution du
risque cardiovasculaire pour le critère principal de l’étude, qui mélange
risques macrovasculaires et microvasculaires. Mais quand on sépare les
deux risques : rien de nouveau. En fait la diminution globale du risque du
critère principal est due essentiellement à la baisse de la microalbuminurie
qui diminue le risque de néphropathie.
Donc, on est bien dans une étude promotionnelle : il ne se passe rien de
nouveau, mais quand on mélange dans un critère artificiel des événements
différents, on finit par trouver une différence globale due essentiellement
à une diminution déjà connue d’un risque.

Après c’est une affaire de communication. Les visiteurs médicaux de Servier et leurs leaders
d’opinion connaissent leur mission : objectif Diamicron° (à Libération Modifiée
attention ! [2]) et Prétérax°. En Advance, marche !

Pour Accord, c’est différent. Les choses ont l’air plus sérieuses, et on se dit que là, il se passe peut-être quelque chose.

En fait c’est le tableau 1 du premier éditorial qui aide à comprendre les choses. Quand on regarde les traitements administrés dans chaque groupe de l’étude, groupe intensif versus groupe contrôle, on s’aperçoit que tous ont reçu en gros les mêmes traitements, évidemment un peu plus pour le groupe intensif. Mais il y a quand même une classe de médicament que les patients du groupe intensif ont reçu beaucoup plus que ceux du groupe contrôle. C’est... Devinez quoi ?
Mais les glitazones, bien sûr !!! et presque exclusivement de la rosiglitazone
(Avandia° et Avandamet° de la firme GSK) nous dit-on.
On retourne alors aux déclarations des liens d’intérêts où on s’aperçoit que
la firme Takeda qui commercialise l’autre glitazone sous la marque Actos°
est singulièrement absente de la liste des firmes. L’étude Accord serait-elle une tentative ratée de GSK de promouvoir sa glitazone ? On ne le saura
sans doute pas, et c’est à vrai dire peu probable. Mais on imagine aisément ce que la firme aurait dit si l’étude avait été positive.

Evidemment, vous me direz que suspicion ne vaut pas preuve et que je vois le mal partout avec mon esprit déformé, mais franchement ça n’incite pas vraiment à prescrire des glitazones. Mais on le savait déjà bien largement [3] , et si cette étude ne prouve pas la nocivité des glitazones, elle rajoute quand même une "evidence", une pièce à conviction supplémentaire, à ce dossier qui ne cesse de s’alourdir.

Alors, en pratique on fait quoi ?

Eh bien, là-dessus les éditoralistes du NEJM tombent d’accord, et moi aussi
avec eux : on ne change rien pour l’instant !

On continue à gérer le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2 :
statines, antihypertenseurs, antidiabétiques à commencer par la metformine, et surtout en promouvant avant les médicaments LA DIETETIQUE et L’HYGIENE DE VIE (de l’activité physique et pas de tabac). On continue à ne pas prescrire de glitazones. Et on continue à dire m.... à
la VM, à la frime des firmes, à leur formations et à leurs congrès de rabattage médical [4], et aux leaders d’opinion, de Servier ou d’ailleurs.

[2Eh oui, pas le vulgaire et démodé Diamicron° normal, qui est génériquable depuis les années 80. Le Diamicron° à Libération Modifiée, c’est une nouvelle race de Diamicron°, plus cher et plus "innovant" ; c’est surtout celui qui a été modifié non pas pour être plus efficace, mais pour prolonger le brevet jusqu’en 2010.

[4comme celui-là, par exemple.

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  • samedi 12 juillet 2008 - par Anne Repondre

    Diabète de type 2 : Accord ou Advance ?

    Pour Paris Match (cf.lien en fin de commentaire), c’est Advance qui a gagné !

    On saluera la modestie du Pr Marre interviewé : il a participé à l’étude Advance, cette "avancée majeure", et ne se vante même pas d’y avoir contribué.
    Il aurait pu cependant reprendre la déclaration d’intérêt qu’il a faite au Lancet dans le cadre de de l’étude Advance, qui mentionne qu’il est rémunéré par le laboratoire Servier pour des conférences et ses activités de conseil au laboratoire :

    "Dr. Marre, receiving lecture fees from Servier and being a member of advisory boards for Servier, Novo Nordisk, and Sanofi-Aventis"

    On appréciera également l’enthousiasme du journaliste pour la nouveauté : cette "toute nouvelle approche", "toute nouvelle association de médicaments" et "tout dernier protocole" le laisse sans voix. Pourtant le laboratoire Servier commanditaire de l’étude Advance a reçu l’AMM pour la fameuse association d’indapamide et de périndopril (étudiée dans la phase 1 d’Advance) dès 1997...
    http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_243432
    La nouveauté réside donc dans l’extension de la cible : l’AMM n’est obtenue que pour le traitement de l’hypertension, mais "on pense le donner bientôt en prévention à des diabétiques pas encore hypertendus", nous annonce le Pr Marre, bien que la Commission transparence de la HAS ait révisé l’AMM à l’identique en 2002 et 2007...

    Au chapitre des effets secondaires, il aurait pu mentionner outre la toux sèche les cas (non rares) d’ asthénie, céphalées, troubles digestifs, troubles de l’humeur et/ou du sommeil observés avec cette association...

    Récapitulons : lien d’intérêt, minimisation des effets secondaires, "nouveauté" qui pose question, extension sauvage de l’AMM...Le pire de la visite médicale est dans Paris Match...